Ffurflen Gofrestru Gwasanaeth Cymorth Cerdyn Argyfwng i'r Cynhalwry | Cyngor Bwrdeistref Sirol Rhondda Cynon Taf

Manylion am y sawl sy'n cael gofal
Enw cyntaf
Cyfenw
Rhif / enw'r tŷ
Tref
Sir
Cod Post
Rhif ffon
Ffon ar y lon
Dyddiad geni
Nodwch fanylion corfforol, meddygol ac anghenion y sawl sy'n cael gofal fel bo modd inni roi'r cymorth cywir mewn achos o argyfwng.

Cysylltiadau argyfwng
Mewn achol o argyfwng, bydd Caerlink yn yn cysylltu ag un o'r ddau isod yn y lle cyntaf. Byddai'n syniad pe bai'r sawl syff wedi'i nodi i gadw allwedd abar neu fod modd iddyn nhw gael gafael ar ailwedd ar fyr rybudd.
Cyswllt 1
Teitl
Enw bedydd
Cyfenw
Cyfeiriad
Cod Post
Rhif ffon - yn ystod y dydd
Rhif ffon - gyda'r nos
Rhif ffon - dros y Sul
Ffon ar y lon
Perthynas a'r sawl sy'n cael gofal

Gweithredu brys
Nodwch fanylion y camau yr hoffech chi i Carelink eu cymryd mewn achos o argyfwng.
Mynediad
Nodwch unrhyw anawsterau ynglyn a mynd i mewn i'chi ty )e.e anifeiliaid, systernau diogeledd ac ati) a manylion rhywun fyddai'n barod i roi cymorth inni.

Oes system larwm Caerlink gyda'r sawl sy'n cael gofal?
OesNac oes
System larrwn arall?
OesNac oes
Math o larwn
Fyddwch chi'n gadael y sawl sy'n cael gofal mewn car ar ei ben ei hun o bryd i'w gilydd?
OesNac oes
Gwneuthuriad y car
Model y car
Rhif cofrestru

Assistance
Os hoffech chi gymorth i lenwi'r ffurflen yma, ffoniwch Gynllun Cynnal u Cynhalwr rhadffon: 08081001801
Declaration
Bydd yr wybodaeth ar y ffurflen yma'n cael ei chadw'n gyfrinachol ac ar systemau diogel. Dim ond ar ôl derbyn eich caniatâd byddwn ni'n rhannu'ch gwybodaeth bersonol, oni bai bod y gyfraith yn mynnu fel arall (ac o fewn gofynion y Ddeddf Diogelu Data) Mae hyn yn galluogi asiantaethau cysylltiedig i ddarparu gwasanaeth prydlon, effeithlon a phriodol i gwrdd â'ch anghenion. Rydw i'n hapus i Gyngor Bwrdeistref Sirol Rhondda Cynon Taf gadw neu rannu'r wybodaeth yn weol â'r uchod.
Enw (priflythrennau):